|
血浆置换术成功救治百草枯农药中毒的探讨
陈惜遂 刘元生 卢锡芝 郭光华 苏永忠 卢素春
陈惜遂 刘元生 卢锡芝 郭光华 苏永忠 卢素春，广东汕头大学医学院第一附属医院内科 515041 汕头
百草枯为农作物杂草的除草剂，易溶于水，有腐蚀性，毒性强，除草效果极佳。近年来在农村各地应用广泛，人类口服中毒也屡屡发生，口服后除引起消化道糜烂、出血外，还能损害多个重要脏器，易并发多器官功能衰竭。因无特效解毒药，常规治疗效果极差，临床死亡率高达75%，国内罕见成功病例报道［1，2］。1996年我们开始试用血浆置换术(PE)治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
共收集百草枯中毒病例37例，其中男20例，女17例，年龄为14～56岁，平均31岁。其中对照组18例，PE组19例，两组病例性别、年龄、口服药物量、症状、病期比较无显著差别，有可比性。全部病例首发症状均有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。其中13例出现多器官功能衰竭(MOF），累及器官按频率排列为胃肠糜烂出血、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、心脏衰竭、中毒性肝炎等。
2 治疗方法
对照组常规采用催吐、洗胃、保护胃粘膜及抗感染、输液护肝支持治疗，促使药物从体内排出。具体措施如下：用碱性液体洗胃，早期口服15%漂白土悬液或活性炭悬液；口服氢氧化铝凝胶、鲜牛奶以及鸡蛋清等保护消化道粘膜的物品。适当碱化血液，促使已吸收入血的药物分解排泄。补充维生素B、C、E以及ATP、中药丹参等，防止毒物对组织器官的毒性作用。胃肠道是药物直接接触部位，可能是MOF的始动部位，予早期行选择性肠道清洁疗法，口服不吸收抗生素，清除肠道细菌，降低感染发生率，早期使用高频呼吸机改善通气。同时应严密观察病情变化，及时做好抢救措施。
PE组在上述治疗的基础上，在入院48h内进行PE治疗。采用CS－3000plus血细胞分离机，选择PE程序，抗凝剂ACD－B液与全血流速比为1∶8，根据病人的具体情况设置操作参数。机器初始化后，即可进行置换术。建立两条静脉通道，其中一侧采血，一侧回输。一般采用16号穿刺针，选择两臂肘前静脉，穿刺成功后进行PE治疗。置换液主要为新鲜冰冻血浆、生理盐水、平衡液等，每次置换量为一个血浆容量，一般为2000～3000ml，每天或隔天一次，直至病情缓解，共3～4次。PE期间均未出现中毒性休克症状，也未见畏寒、发热、低血容量及枸橼酸钠中毒等并发症发生。
统计方法采用χ２检验方法(SAS软件统计处理)。PE组死亡率为36.8%，对照组死亡率为77.8%，与文献报道相近。两组疗效比较见附表。
附表 PE组与对照组疗效比较
| |
病例数 |
存活例数 |
死亡例数 |
死亡率(%) |
| PE组 |
19 |
12 |
7 |
36.8 |
| 对照组 |
18 |
4 |
14 |
77.8 |
| 合计 |
37 |
16 |
21 |
56.8 |
3 结果
统计结果：χ２＝6.31，P＜0.05，与对照组比较，有统计学意义，表明PE治疗明显优于单纯常规治疗，可使临床死亡率大大降低。
对照组经治疗后，消化道症状有所改善，但出现急性肺泡炎、呼吸衰竭10例，急性肾衰5例，常在入院后5～10天死亡。存活病例可能与服药量少、抢救及时有关。PE组在接受治疗后3～5天，消化道症状迅速好转，存活病例各重要脏器功能得到改善或恢复，未出现急性肺纤维化症状。死亡病例在PE后10～20天死亡，两组病例死亡原因仍为MOF。
4 讨论
百草枯为进口触杀类除草剂，人类中毒主要通过消化道吸收，药物可随血流分布到各个脏器而引起多器官损害。主要中毒机理：1)刺激腐蚀作用：使组织细胞受化学性损伤而变性坏死，消化道充血糜烂、溃疡、出血。2)影响能量合成：竞争性抑制干扰呼吸链电子传递，影响生物氧化磷酸化，使能量合成减少至停止，引起细胞衰竭。3)自由基对组织的损伤：百草枯接受电子后经线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素C还原酶等催化下产生H２O２－及O２－、OH－等自由基造成多种组织损害，产生肺水肿、肺间质纤维化等。胃、肠、肺、肾脏、心脏及肝脏是主要受损的器官［3，4］。
由于无特效解毒剂，采用常规对症处理效果极差，曾试用血液透析或过滤也已证明无效［5，6，7］。使用PE疗法，本组死亡率大降低，重要脏器功能得到恢复，可认为PE是抢救成功的关键因素。其机理［8］：1)通过连续灌流式实施PE，血液中药物毒性成分可随置换术的进行而逐步减少，达到解除或减少对患者的毒性作用。而且随着置换量的增加而达到较彻底去除血浆中的毒性成分，出现满意疗效。2)补充作用：在去除含有毒性成分血浆的同时，给予补充正常血液成分，辅以药物支持治疗，以改善及恢复患者的免疫功能，从而解除药物对各脏器的损害。
PE与对照组的死亡原因均为MOF，其中三个以上器官衰竭者全部死亡。存活者平均住院5周出院时，各器官功能恢复正常，亦未见肺急性纤维化。本组试验结果证明PE对百草枯中毒是一种有效、安全的治疗方法，为提高百草枯中毒的抢救成功率、扩大PE治疗的适应证，做出有益的探索。
参考文献
1 Thompson J．P，Casey
P．B，Vale J A．Deaths from pesticide poisoning in England and Wales
1990－1991．Hum Exp Toxical，1995，14：437～445
2 陈丽娴，陈慎仁，潘锐峰，等．克无踪中毒致ARDS10例报告．实用医学杂志，1993，9：30
3 张百田编著．农药中毒急救手册．北京：人民军医出版社，1998．229～230
4 陈世铭，高连永主编．急性中毒的诊断与救治．北京：人民军医出版社，1996．179～181
5 Ayres J．G，Lifford R．J．Treatment of paraquat poisoning．Thorax，1997，52：588～593
6 Yang TS，Chang YL，Yen CK，et al．Haemoperfusion treatment in pigs
experimentally intoxicated by paraquat．Hum Exp Toxical，1997，16：709～715
7 Riegel W．Use of continuous renal replacement therapy
fordetoxification．Int J Artif Organs，1996，19：111～112
8 杨天楹，杨成民，田兆嵩主编．临床输血学．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993．260～261
|